情報提供フォーム（組合員から→JAへ）

下記フォームより、JAへの情報提供を受付けております。いただいた農業情報はJAの広報ツールで積極的に発信します。
｢個人情報保護方針｣をご確認後、該当欄に必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
１週間以内にJAいるま野担当者よりご連絡をいたします。

注意事項
・JA広報ツールでの発信が決まった際には、取材や、追加の情報提供をお願いする場合があります。
・ご提供頂く情報に、氏名や顔写真等の個人情報がある場合には、必ずご本人（未成年の場合は保護者）に了承を得た上でご提供ください。
・紙面上の都合等により対応できない場合もあります。予めご了承ください。

フォームご入力後、自動返信メールが送信されます。
しばらくしてもメールが届かない場合、メールアドレスが間違って入力された可能性があります。
アドレスをご確認の上、再度ご送信ください。
また、プロバイダの設定により、JAいるま野からのメールが迷惑メールフォルダに自動で移されるか、自動的に削除される場合がございます。
お手数ですが、迷惑メールフォルダ、もしくは迷惑メールの設定をご確認ください。

必須お名前	例）入間太郎
必須フリガナ	例）イルマタロウ
郵便番号	例）3501105（ハイフンなし）半角入力すると住所が自動で表示されます
ご住所	都道府県市区町村丁目番地例）埼玉県川越市今成2-29-4
必須電話番号	例）049-224-1607 （半角）
必須メールアドレス	例）mail@example.com
WebサイトURL	例）https://example.com
必須情報内容	※具体的に分かり易くご説明ください。（例）・□□□を始めました・〇月○日「△△△△」を開催します・□□(農産物加工品）を生産・販売しています　　　等
情報提供に関する画像	※実際に掲載する画像は、後日別途ご用意いただくか、こちらで撮影を行う場合があります。 ※添付容量の上限につきましては6MBとさせて頂いております。
必須送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください ※この送信フォームで送られる情報は暗号化されて送信されます。